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高敏肌钙蛋白试剂性能Apple规则解析

概要

肌钙蛋白已超越心肌酶谱、CK亚型、LDH同工酶等传统心肌标志物,成为心肌梗死诊断标志物的“一哥”。

肌钙蛋白已超越心肌酶谱、CK亚型、LDH同工酶等传统心肌标志物,成为心肌梗死诊断标志物的“一哥”。

肌钙蛋白的检测历经了定性、半定量和定量,其检测值越来越精确,最低检测限不断下降,肌钙蛋白的检测试剂亦从ng级检测水平提升至pg级水平,随之出现了高敏肌钙蛋白的概念。检测敏感性的提高,为心肌梗死和微小病灶的心肌梗死的早期识别提供了非常有力的支持,更为女性冠脉综合征的识别和诊断提供了更加实用的实验室依据!


伴随着最低检测限的降低,肌钙蛋白的临床应用亦从传统的心肌梗死的诊断扩展到任何原因导致的心肌损伤的诊断。肌钙蛋白检测结果的升高不仅见于各种原因导致的心肌缺血患者,还包括了其他继发性的心肌损伤,如心衰、主动脉夹层、心肌毒性的化疗药物、心脏浸润性疾病(如轻链病导致的心脏淀粉样病变)、甲减、败血症、烧伤、肾功能衰竭等其他患者,同时亦可根据肌钙蛋白水平为疾病的严重程度和预后提供分层,为表面健康人群的中长期心脏事件风险提供了更加可靠的指标和参数。

高敏肌钙蛋白检测的本质还是肌钙蛋白本身,传统的肌钙蛋白检测方法不能检测到的低水平肌钙蛋白可以被改进后的方法检测出来,不仅是检验医学的一大发展,亦为相应的临床科室提供了更多、更丰富的实验室信息。

ESC/ACCF/AHA/WHF于2012年联合公布了第三版更新的心肌梗死全球统一定义。新版定义的心肌梗死标准为:血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过第99百分位参考值上限),并至少伴有以下一项临床指标:

  • 缺血症状;

  • 新发生的缺血性ECG 改变 [新的 ST-T 改变或左束支传导阻滞];

  • ECG 病理性Q 波形成;

  • 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;

  • 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

从这一指南可以看出,肌钙蛋白是诊断急性心梗的首选标志物,第99百分位是判断的截断值(第99百分位值(99th Percentile Value) 为表观健康人群中99%的个体低于该值)。

近年来,新的高敏肌钙蛋白检测试剂日渐增多。何为高敏肌钙蛋白试剂?高敏肌钙蛋白与传统肌钙蛋白有何差异和/或提升?对于这两个问题的答案众说纷纭。Fred SApple教授于2012年在Clinical Chemistry杂志专门撰文详细解析了高敏肌钙蛋白检测方法的概念、检测参数及检测性能,并很快被大家所接受,这一高敏肌钙蛋白的检测性能的规则被人们称之为Apple规则:

  • 健康参考人群的检出比例(最低检测限~第99百分位值)≥ 50%(理想≥ 95%)

  • 第99百分位值的总不精密度即变异系数(CV)≤ 10%

2014年,以霍勇教授和潘柏申教授领衔的专家组制定并出版了我国的高敏肌钙蛋白临床应用专家共识,共识中对高敏肌钙蛋白的定义亦引用了这一规则。

根据Apple规则,合格的高敏肌钙蛋白试剂必须能够检测出表面健康人群中50%以上的受检者,这也是高敏肌钙蛋白因方法学改进后最低检测限降低的表现。FredS Apple教授于2014年在Clinical Chemistry杂志专门撰文详述的表面健康人群入选和排除条件,使得这一规则更加具有操作性。表面健康人群的高敏肌钙蛋白检测结果绝大部分(99%)都在第99百分位值以下,但其结果越高,亦越接近第99百分位值,其中长期心血管事件的危险性越大,进而为表面健康人群的中长期心血管事件的危险分层提供了实验室数据。这是传统的肌钙蛋白检测试剂所欠缺的。

Apple规则的另一条件是其低值检测结果稳定性的保证。也就是说,除了符合Apple规则中表面健康人群50%以上个体检测出来的同时,必须要保证在其得出的第99百分位值的CV足够低,起码不高于10%,这一水平CV值越低说明其检测试剂对低值的稳定性越好,可为后续临床实践中低值标本提供准确、可靠的实验室数据,为低值标本患者的0、2/3、6小时的连续检测提供可靠的delta数据(百分数法和/或绝对值法),进而为早期急性冠脉综合征和微小病灶的诊断提供了可能。

因此,高敏肌钙蛋白试剂性能Apple规则的广泛认同和推广,为临床实验室选择高敏肌钙蛋白的检测方法和检测试剂提供了非常切合实际的判断依据。